杨凌示范区医疗保障局关于加强城乡居民大病保险工作的通知

为深入贯彻落实陕西省医疗保障局、陕西省财政厅、中国银行保险监督管理委员会陕西监管局《关于加强城乡居民大病保险工作的通知》（陕医保发〔2021〕58号）文件要求，充分发挥城乡居民大病保险保障作用，不断完善大病保险制度建设，强化大病保险管理，提高大病保险保障水平，现就加强杨凌示范区大病保险工作有关事项通知如下。

一、城乡居民大病保险筹资标准

杨凌示范区城乡居民大病保险人均筹资标准为75元。

二、城乡居民大病保险待遇保障

（一）城乡居民起付标准和报销比例

大病保险起付标准为10000元，经基本医疗保险报销后达到大病保险起付标准以上，个人负担的政策范围内住院医疗费用支付比例分阶段递增，最高支付限额不超过30万元。具体报销比例为：

第一分段：10000元（不含）-30000元（含），按60%报销；第二分段：30000元（不含）-100000元（含），按70%报销；第三分段：100000元（不含）-300000元（含），按80%报销。

（二）特殊人群起付标准和报销比例

对低保对象、特困人员和返贫致贫人口实施倾斜支付，大病保险起付标准为5000元，经基本医疗保险报销后达到大病保险起付标准以上，个人负担的政策范围内住院医疗费用支付比例分阶段递增，全面取消最高支付限额。具体报销比例为：

第一分段：5000元（不含）-30000元（含），按65%报销；第二分段：30000元（不含）-100000元（含），按75%报销；第三分段：100000元（不含）以上，按85%报销。

三、支付规则和计算办法

对大病保险起付标准以上费用，进行分段按比例累计支付，全年只减1次大病保险起付标准，为方便患者报销，年度内可选择单次或累计报销，支付费用一致。算法规则如下：

（一）政策范围内住院医疗费用=住院医疗总费用-个人自费费用-个人自付费用

（二）大病保险可支付费用=政策范围内住院医疗费用-基本医疗保险支付费用-大病保险起付标准

（三）大病保险支付费用=第一分段可支付费用×对应分段支付比例+第二分段可支付费用×对应分段支付比例+第三分段可支付费用×对应分段支付比例

大病保险支付费用实行分段累计计算，进入对应分段内可支付费用乘以对应分段比例。

四、城乡居民大病保险招标和合同管理

（一）招标条件管理

坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，进一步规范大病保险招投标市场秩序，促进大病保险工作健康发展。招标前对投标商业保险公司进行资格审查，严格准入条件。投标商业保险公司的总公司、省级机构及地市机构开展大病保险业务要符合《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(银保监发〔2021〕12号) 中各项要求，重点满足以下条件：

1. 在中国境内从事5年以上健康险业务，具有成熟的大病保险经营管理经验。

2. 依法合规经营，招标公告发出之日近3年内未受到相关政府部门行政处罚或保险监管部门的重大行政处罚。

3. 除专业健康保险公司外，建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独管理和核算。

4. 具备较强的健康保险精算技术，具有大病保险承办和成熟的精算经验，能对大病保险进行科学合理定价。

5. 提供招标前上季度监管部门对公司做出的综合风险评级结果。

6. 在大病保险统筹区内的县（区、市）具有完备健全的分支机构和服务网络。

7. 投标文件中应明确合理控制的盈利率，对超额结余与亏损建立明确、合理的风险调节机制，明确履约能力条件、履约期间受医保政策调整影响的大病保险结算及动态管理机制、盈亏动态调整分担等相关内容。

8. 市级分支机构至少配备3名从事健康保险3年以上的具有医学、健康保险等相关专业背景的专职工作人员，并具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力，可以提供驻点、巡查、稽查等大病保险专项服务。

9. 具有独立的大病保险信息管理系统，依托全国统一的医保信息平台，实现数据交换和信息共享。

10. 具有成熟的大病保险智能审核系统，依托全国统一的医保信息平台，实现对大病保险基金风险的有效管控。

11. 成本测算中服务队伍人力成本不得低于当地上年度社会平均工资水平；办公、信息设备投入不得低于当前市场价格，合理测算政策宣传费用和系统对接服务费用。重点把握数据分析的合理性，测算结果的准确性，体现商业保险公司精算专业性。

12. 不得低于成本恶性竞争，保证大病保险持续性和稳定性。

（二）招标过程管理

杨陵区只能选择一家管理水平高、业务能力强、符合资质要求的商业保险机构承办城乡居民大病保险业务。合同期满前6个月开始下一轮招投标工作，并确定承办商业保险机构。招标过程中评委选择应重点考虑由熟悉保险市场运作和医学专业类有关的专家组成，保证客观公正的评标结果。招标结果公示期内，对中标候选人招标响应文件做出的承诺进行复核调查，对存在内容虚假或与事实不符的承诺取消中标候选人资格。承办大病保险的商业保险机构不得以任何形式向任何单位或个人支付和承诺超出合法规定以外的任何费用或利益，招标单位及个人不得接受商业保险机构支付和承诺的超出合法规定以外的任何费用或利益，严防大病保险招投标过程中的腐败问题发生。

（三）合同管理

进一步规范合同管理，完善合同内容，明确双方责任、权利和义务。大病保险双方合同文件由大病保险委托承办合同书构成，合同书内容主要包括但不限于以下内容：主管部门、承办机构、服务对象；大病保险基金筹资标准与支付范围和标准；委托承办服务内容和期限；委托承办服务费用的支付；大病保险基金管理；服务保证、工作管理及检查考核；甲方委托乙方承办的主要事项；双方权利和义务；结余返还和盈亏分担动态调整机制；合同解除；违约责任；保密条款；争议处理和其他事项；不可抗力；与本合同不可分割文件等。合同执行期间有相关内容调整时,可通过补充合同，形成完善合同文本。为确保与中标公司数据交换、信息共享安全，须签定信息保密安全协议。承办大病保险服务管理费坚持保本微利原则，合理测算，按照招标合同约定予以 支付。

招标单位与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益情况的，双方可按照约定提前终止或解除合同。杨陵区大病管理办公室要加强大病保险合同协议管理，对承办能力弱，服务不到位，造成服务对象强烈不满或社会不良影响的商业保险机构，要及时终止合同。

五、城乡居民大病保险监督管理和考核评价

杨陵区医保局要加强对承办商业保险公司的监督检查和考核评估，建立以保障水平和参保人满意度为主要内容的考核评价办法，考核可采取定性和定量方式，明确考核内容和标准，办法可包括能力建设、基础管理、服务质量和效率、风险管控等内容。对承办商业保险公司每年考核结果可作为续签合同的重要依据,考核办法中明确以下内容：

（一）要求各承办商业保险公司对参保人作出服务承诺，量化具体指标。

（二）加强对外伤住院、参保人异地就医情况及大额医疗费用的调查力度，对大病保险支付费用5万元以上的要做到重点调查反馈。

（三）明确商业保险公司应建立内部风险控制、考核奖惩、保密管理、档案管理等内部管理制度。

（四）主动受理参保人投诉，及时处理反映的问题，完善投诉处理流程、反馈处理情况。

（五）商业保险公司应建立大病保险服务回访制度，建立回访问题整改清单及反馈机制。在大病保险费用支付后10日内，通过电话、短信、上门等多种形式对参保患者进行回访，记录回访情况。商业保险公司每个自然年度对当年大病保险支付费用累计超过10万元（含）的患者100%二次复核；对于累计支付金额3万到10万（不含）的患者按不低于50%的比例二次复核；对累计支付金额3万元以下的患者按不低于10%的比例二次复核。

（六）商业保险公司应主动开展针对服务对象的满意度调查，做到有调查、有记录、有结果。

（七）健全信息公开机制，畅通社会监督渠道。商业保险公司要将签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。建立通报考核制度，对违规违纪行为进行查处。

（八）强化居民医保运维公司及时传输大病保险相关数据要求，确保大病保险承办商业机构支付时效。

每年开展对商业保险公司年度承办大病保险清算工作，合同期满，必须对合同期内大病保险承办情况进行全面审计。

六、有关工作要求

杨陵区医疗保障局要进一步提高大病保险服务质量和水平，对符合条件的患者及时做好当年单次或者累计达到大病支付标准的报销工作，严禁跨年度累计集中报销上年大病保险费用，确保符合条件的患者及时享受大病保险政策待遇。提升居民医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”服务能力，统一规范窗口建设，统一窗口标识，优化报销流程，简化报销手续，提高结算效率，缩短结算时限，加强柜面宣传。

医保管理经办机构要深化与商业保险公司合作服务内容，强化大病保险承办商业保险公司网络、管理和专业人员优势发挥，做好对居民医保、医疗救助工作的有效衔接和补充。鼓励商业保险公司提供多样化的健康保险产品，丰富参保人的保障内容，提高保障水平。

商业保险公司应加强信息系统的管理和维护，严格保密制度和用户权限管理，切实保护被保险人信息安全。要加强智能审核系统在大病保险管理中的运用，加大对大病保险医疗费用审核力度，做到逢单必审，住院门诊、异地、本地医疗费用审核全覆盖，提高大病保险基金风险管控信息化水平。（来源：杨凌医保）