国家标准化代谢性疾病管理中心

个性化随访管理 MMC模式守护您的健康

糖尿病患者全程管理和治疗周期长，走出医院不代表医院服务的终结。为了避免患者从医院过渡到家庭的脱节，解决患者在门诊就诊及出院后诊疗护理支持不足的问题，杨凌示范区医院内分泌代谢性疾病科依托国家标准化代谢性疾病管理中心（简称MMC）平台，定期对患者进行个性化、精细化随访，极大地提高了患者的遵医行为和就医感受。

“ 阿姨您好，我是杨凌示范区医院内分泌代谢性疾病科护士，您已经加入我们医院糖尿病慢病管理中心半年了，请您近期带上身份证来内分泌门诊进行复诊。这是我院内分泌代谢性疾病科拨打的第4681个随访电话。”

张阿姨是一位糖尿病肥胖患者，最初她的空腹血糖9.7，餐后两小时血糖16.5，糖化血红蛋白高达6.7，体重91公斤。加入MMC管理中心后，随访护士协助张阿姨记录血糖，定期复查，空腹血糖降至5.2，餐后两小时血糖6.4，糖化血红蛋白成功降至4.3，减重60斤。张阿姨激动地说：“护士定期对我进行随访提醒，告诉我用药、饮食等方面注意事项，现在整个身体都轻松了。”

依托MMC管理中心，患者在首次就诊后，内分泌代谢性疾病科护士每半年会对患者随访1次，并通过MMC随访单，为复诊患者列出每次需要检查的项目。医生通过平台“医生工作室”，及时关注患者上传的异常血糖情况，对于血糖波动大的患者及时给予指导。

做好MMC随访工作事半功倍，实现了患者与医生、护士之间良好互动。杨凌示范区医院内分泌代谢性疾病科通过个性化宣教、全方位指导、全过程监督，不仅提高了患者规范治疗的自觉性、积极性、依从性和有效性，更是帮助广大糖尿病患者改善了生活质量，降低了疾病的病死率与致残率。目前科室已随访患者4681人，每一名患者都得到了科学、合理的后续治疗及人文关怀。